子宮內(nèi)膜異位癥診治 - 第三代試管嬰兒/

時(shí)間：2017-05-23

　　子宮內(nèi)膜異位癥診治指南

　　子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮基層以外的部位生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛、不孕等。

　　特點(diǎn)如下：1、生育年齡婦女的多發(fā)病，主要引起疼痛及不孕;2、發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì);3、癥狀與體征及疾病的嚴(yán)重性不成比例;4、病變廣泛、形態(tài)多樣;5、極具浸潤(rùn)性，可形成廣泛的、嚴(yán)重的粘連;6、激素依賴性，易于復(fù)發(fā)。鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科譚玉杰

　　內(nèi)異癥的臨床病理類型

　　內(nèi)異癥的臨床病理類型分為4型：1、腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥PEM;2、卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥OEM;3、深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥DIE，包括宮骶韌帶、陰道直腸窩、直腸結(jié)腸壁、陰道穹隆等;4、其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥OtEM，如笑消化、泌尿、呼吸、疤痕等。

　　1、 腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥 指盆腹腔腹膜的各種內(nèi)異癥病灶，主要包括紅色病變(早期病變)、藍(lán)色病變(典型病變)以及白色病變(陳舊病變)。

　　2、 卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥 形成囊腫者，成為子宮內(nèi)膜異位囊腫。根據(jù)囊腫大小和異位病灶浸潤(rùn)的程度分為兩型。

　　I型，囊腫直徑多小于2cm，囊壁有粘連、層次不清，手術(shù)不易剝離。

　　II型，又分為A、B、C3種。

　　IIA：內(nèi)膜種植灶表淺地累及卵巢皮質(zhì)，未達(dá)囊腫壁，常合并功能性囊腫，手術(shù)易剝離。

　　IIB：內(nèi)異癥的種植灶已累及巧囊壁，但與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術(shù)較易剝離。

　　IIC：異位種植灶穿透到囊腫壁并向周圍擴(kuò)展。囊壁與卵巢皮質(zhì)致密粘連并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側(cè)壁粘連，體積較大，手術(shù)不易剝離。

　　3、 深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥 指病灶浸潤(rùn)深度≥5mm，常見(jiàn)與宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道穹隆、陰道直腸膈等。其中侵及陰道直腸膈包括兩種情況：一種為假性陰道直腸膈內(nèi)異癥，即由于直腸窩的粘連封閉，即病灶位于粘連下方;另一種為真性陰道直腸膈內(nèi)異癥，即病灶位于腹膜外，在陰道直腸膈內(nèi)，子宮直腸窩無(wú)明顯解剖異常。

　　4、 其他部位的內(nèi)異癥 包括消化、泌尿、呼吸、疤痕等，以及少見(jiàn)的、遠(yuǎn)處內(nèi)異癥。

　　內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制

　　1、 尚未完全明了 以Sampson經(jīng)血逆流種植、體腔上皮化生以及誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)為主導(dǎo)理論。

　　2、 內(nèi)膜作用 子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)黏附、侵襲、血管形成過(guò)程，得以種植、生長(zhǎng)、發(fā)生病變，在位內(nèi)膜的特質(zhì)可能起決定作用。

　　3、 免疫功能和激素等的作用 異位內(nèi)膜完成上述過(guò)程中，集體全身及局部免疫狀態(tài)和功能，激素、細(xì)胞因子和酶等起重要作用。

　　4、 內(nèi)異癥有家族聚集性。

　　5、 外界環(huán)境污染作用 如二惡英 dioxin 可能有一定影響。

　　臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法

　　1、 疼痛 70%-80%患者有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行。1)痛經(jīng)：典型者為繼發(fā)性，并漸進(jìn)性加重;2)非經(jīng)期腹痛：慢性盆腔痛;3)性交痛以及排便痛等;4)卵巢內(nèi)異癥囊腫破裂可引起急性腹痛。

　　2、 不孕 約50%的患者合并不孕。

　　3、 月經(jīng)異常。

　　4、 盆腔包塊。

　　5、 特殊部位內(nèi)異癥 各種癥狀常有周期性變化，可合并盆腔內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)：1)消化道內(nèi)異癥，大便次數(shù)增多或便秘、便血、排便痛等癥狀。2)泌尿道內(nèi)異癥，尿頻、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系統(tǒng)梗阻及腎功能障礙。3)呼吸道內(nèi)異癥，經(jīng)期咯血及氣胸。4)疤痕內(nèi)異癥：腹壁剖宮產(chǎn)等手術(shù)后切口疤痕處結(jié)節(jié)，經(jīng)期增大，疼痛加重;會(huì)陰切口或傷口疤痕結(jié)節(jié)，經(jīng)期增大，疼痛加重。

　　6、 婦科檢查 典型病例子宮常為后位、活動(dòng)度差。宮骶韌帶、子宮直腸窩或后穹隆觸痛結(jié)節(jié)。可同時(shí)有附件囊性不活動(dòng)的包塊。

　　7、 血CA125檢查 CA125水平多為輕中度升高。

　　8、 影像學(xué)檢查 超聲掃描主要對(duì)卵巢內(nèi)異癥囊腫診斷有意義。典型的超聲影像為附件區(qū)無(wú)回聲包塊，內(nèi)有強(qiáng)光點(diǎn)。MRI對(duì)卵巢內(nèi)異囊腫、盆腔外內(nèi)異癥以及深部浸潤(rùn)病變的診斷和評(píng)估有意義。

　　9、 其他 必要時(shí)可行其他輔助檢查，如IVP、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等。

　　三、內(nèi)異癥的診斷

　　1、癥狀：疼痛(痛經(jīng)、CPP、性交痛等)、不孕。

　　2、婦科及輔助檢查：盆腔檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶，血清CA125水平輕、中度升高。

　　3、腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷內(nèi)異癥的通用方法。診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶的形態(tài)，但難以全部經(jīng)病理證實(shí)。

　　四、內(nèi)異癥的臨床分期

　　目前，常用的內(nèi)異癥的分期方法是美國(guó)生育學(xué)會(huì)1985年修訂的內(nèi)異癥分期(r-AFS)法，主要根據(jù)腹膜或卵巢病變的大小及深淺，卵巢與輸卵管粘連的范圍以及粘連的程度，子宮直腸凹的封閉程度進(jìn)行評(píng)分。具體分期表不寫了，看書吧。

　　五、內(nèi)異癥的治療

　　治療的目的是減滅和消除病灶、緩解并解除疼痛、改善和促進(jìn)生育、減少和避免復(fù)發(fā)。治療時(shí)，主要因考慮的因素為年齡、生育要求、癥狀的嚴(yán)重性、病變范圍、既往治療史以及患者的意愿。治療措施要規(guī)范化與個(gè)體化。對(duì)盆腔疼痛、不孕以及盆腔包塊的治療要分別對(duì)待。治療的方法可分為手術(shù)治療、藥物治療、介入治療以及輔助生育治療等。

　　(一) 手術(shù)治療

　　1、手術(shù)目的：手術(shù)的目的是去除病灶，恢復(fù)解剖。

　　2、術(shù)式分類：內(nèi)異癥的手術(shù)根據(jù)術(shù)式不同分為：(1)保守性手術(shù)：保留患者的生育功能，盡量去除肉眼可見(jiàn)的病灶及卵巢內(nèi)異癥囊腫，同時(shí)分離盆腔粘連。適用于年輕或需要保留生育功能者。(2)半根治手術(shù)：切除子宮和病灶，但保留卵巢，主要適用于無(wú)生育要求者但希望保留卵巢分泌功能者。(3)根治性手術(shù)：切除全子宮+雙附件以及所有肉眼可見(jiàn)病灶。適用于年齡較大、無(wú)生育要求、癥狀重或者多種治療無(wú)效者。(4)輔助性手術(shù)：如子宮神經(jīng)去除術(shù)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)，適用于中線部位的疼痛者。

　　(二) 藥物治療

　　藥物治療目的是抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進(jìn)展，減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。選擇藥物時(shí)應(yīng)了解：(1)藥物治療宜用于基本確診的病例，不主張長(zhǎng)期“試驗(yàn)性治療”;(2)藥物治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案;(3)各種方案療效基本相同，但副作用不同;(4)應(yīng)考慮患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力。治療內(nèi)異癥可供選擇的藥物主要有口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。常用的藥物治療方案、作用機(jī)制以及副作用如下。

　　1、口服避孕藥：連續(xù)或周期服用，共6個(gè)月，可抑制排卵;副作用較少，但可有消化道癥狀或肝功能異常等。

　　2、高效孕激素：醋酸甲羥孕酮20-30mg/d，分2-3次口服，連用6個(gè)月。醋酸甲羥孕酮可引起內(nèi)膜組織蛻膜樣改變，較終導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮，同時(shí)可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用主要時(shí)突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常等。

　　3、雄激素衍生物：用于治療內(nèi)異癥的雄激素衍生物有：(1)丹達(dá)唑：600-800mg/d，分2-3次口服，共6個(gè)月。達(dá)那唑可抑制月經(jīng)中期黃體生成素(LH)峰，從而抑制排卵;還可抑制參與類固醇合成的多種酶，并增加血液中游離睪酮的水平。副作用主要時(shí)男性化表現(xiàn)，如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗;此外，還可能影響脂蛋白代謝、引發(fā)肝功能損害以及體重增加等。(2)孕三烯酮：口服每次2.5mg，2-3次/周，共6個(gè)月。孕三烯酮可拮抗孕激素與雌激素，降低性激素結(jié)合蛋白水平，以及升高血中游離睪酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素樣作用，基本同達(dá)那唑，但較輕微。

　　4、GnRH-a：根據(jù)不同劑型分為皮下注射和肌內(nèi)注射，每月1次，共用3-6個(gè)月。GnRH-a可下調(diào)垂體功能，造成藥物暫時(shí)性去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。副作用主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨質(zhì)丟失。

　　GnRH-a+反向添加方案(Add-back)的理論基礎(chǔ)是依據(jù)“雌激素窗口劑量理論”，不同組織對(duì)雌激素的敏感性不同，將體內(nèi)雌激素水平維持在不刺激異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍(雌二醇水平在110-146pmol/l)之間，既不影響治療效果又可減輕副作用，以延長(zhǎng)治療時(shí)間。Add-back方案包括(1)雌孕激素聯(lián)合方案：結(jié)合雌激素0.3-0.625mg/d(或補(bǔ)佳樂(lè)1-2mg)+醋酸甲羥孕酮2-4mg/d。(2)替勃龍：1.25mg/d。

　　應(yīng)用GnRH-a3個(gè)月以上，多主張應(yīng)用Add-back方案，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，也可以用藥第2個(gè)月開始，治療劑量應(yīng)個(gè)體化，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)雌激素水平。